Первые публичные выступления нового министра здравоохранения Беларуси Владимира Караника оставили двойственное впечатление. С одной стороны, мы услышали то, что неоднократно повторялось его предшественниками по поводу очередей в первичных организациях здравоохранения, то есть поликлиниках. Поэтому многими заявление нового министра было воспринято как дань профессиональной традиции, заложенной его предшественниками. С другой стороны, для многих было важным не то, что сказано, а то, как сказано.
Впервые за многие годы руководитель отечественного Минздрава подал пример открытости и возможности диалога с обществом, когда о сложных проблемах говорят простым и доступным языком, без пафоса и менторства.
Лотерея для начальников
Предшественнику Владимира Караника на посту министра здравоохранения Валерию Малашко просто не повезло. Везение, удача, успех, умение оказаться в нужное время и в нужном месте – "лотерейный билет" не только для простых смертных, но и для больших начальников.
Так получилось, что предшественник Валерия Малашко оказался его непосредственным начальником в Совмине. Сам этот факт не допускал мысли о том, что в системе белорусского здравоохранения может быть что-то не так, а о публичной критике недостатков и мягких предложениях по реформированию системы медицинского обслуживания населения и речи быть не могло.
Ко всему этому добавились коррупционные скандалы и задержания. По-человечески понятно и вполне объяснимо, что, когда идешь на работу и думаешь, кого "недосчитаешься" сегодня из ответственных работников министерства или организаций здравоохранения, все позитивные намерения вмиг улетучиваются. Министры тоже живые люди, и ничто человеческое им не чуждо.
Генезис очередей в поликлиниках
Впрочем, дело не только в этом. Системные сбои в работе отечественного здравоохранения имеют глубокие корни. Они вызваны не плохой работой отечественных медиков, а вполне естественными и объяснимыми причинами. Беларусь, находящаяся в географическом центре Европы, имеет те же тенденции, что и все европейские страны – стареющее население, низкая рождаемость и так далее. По этой причине поток обращений в организации по оказанию первичной медицинской помощи только растет.
В поликлиники не ходят здоровые люди, а в силу возраста количество болезней возрастает с каждым годом. И по каждому "чиху" нужно идти к врачу, а специалисты узкие, нужно брать талоны практически ко всем. И с этим потоком обращений система медицинского обслуживания на первичном уровне, которая не менялась на протяжении последних ста лет и которая, по сути, осталась последним "осколком" советской системы здравоохранения, не справляется.
Попытки как-то повлиять на это были всегда. Но это были попытки что-либо изменить, ничего не меняя. Аппарат управления отечественной системы здравоохранения, сам того не замечая, загнал себя в бюрократический круг, двигаться по которому можно до бесконечности.
Принимались решения по борьбе с очередями в поликлиниках, на бумаге все выглядело чинно и продуманно, а по сути было оторвано от реальной жизни. Даже сами разработчики этих решений в частных разговорах признавались, что они заведомо невыполнимы: на это нет ни времени, ни специалистов, ни средств.
Но тем не менее решения принимаются. А если они принимаются, то по истечении некоторого периода времени происходит контроль их выполнения. В силу невыполнимости требований контролеры всегда будут с весомым "уловом" недостатков и нарушений.
После этого назначаются виновные, дается срок на устранение недостатков и… назначается новая проверка. Круг замкнулся, все повторяется с четкой периодичностью. Большие начальники даже не замечают, что со временем они становятся заложниками контролеров, число которых неуклонно растет и которые с новой силой и рвением выполняют свои обязанности и искренне верят, что они и только они смогут что-либо изменить к лучшему. Пятисотый указ президента о регулировании и ограничении проверок обходится очень легко – меняется название, их называют мониторингами, но от этого ничего не меняется. Административный аппарат лечебных учреждений живет в режиме "от мониторинга до мониторинга".
Когда контроль тотальный – результата не будет. По той простой причине, что на позитивную работу просто не остается времени, внутренний цензор для исполнителя является основополагающим – лучше ничего не делать, чем сделать то, за что можешь серьезно пострадать.
Неразрешимой проблемой в этом случае выступает человеческий фактор – начинается кадровый голод. Профессиональная среда начинает неуклонно стареть, из нее вымывается молодежь, чутко реагирующая не нерациональные решения. Остаются "обитатели подводной лодки" – те, кто никуда не денется, кому за сорок и в силу возрастных причин профессиональный и карьерный горизонт которых находится в пределах заданной профессиональной среды.
Заполнение медицинских вакансий становится задачей невыполнимой. Цифра в три тысячи вакансий, которые на сегодня не заняты специалистами по всей Беларуси в системе Минздрава, будет неподдающейся высотой для любого министра.
Хотели как лучше, а получилось как всегда
Крылатая фраза премьер-министра России 90-х годов Виктора Степановича Черномырдина, как оказалось, актуальна во все времена и применима практически ко всем отраслям и системам управления.
Со временем как-то позабылось, сколько недоумений и страстей было по поводу всеобщей "рецептуаризации" в медицинской сфере. Под лозунгом борьбы с самолечением и заботой о здоровье белорусских граждан практически весь отпуск лекарственных препаратов был переведен в "рецептурный", что увеличило нагрузку на врачей поликлиник и сильно удлинило очереди.
Есть логика бюрократии, а есть логика реальной жизни. Хорошие лекарства стоят дорого, и небогатый белорусский гражданин не станет покупать их и принимать просто так – это не продукты питания. Это просто не по карману. Все гораздо проще и яснее. В любой стране мира система здравоохранения – это не только вопрос получения лечения и качественного медицинского обслуживания, но и вопрос огромных финансовых потоков при покупке лекарственных препаратов. Рецепт врача является конечной точкой в цепочке взаимоотношений врач – пациент – фармацевт.
В нашем случае это решение было попыткой стимулирования применения отечественных препаратов, а отпуск по рецептам был по сути контролем над аптеками и врачами и своего рода преградой для импортных препаратов.
С некоторых пор импортозамещение в нашей экономике стало главным приоритетом. Это понятно и вполне объяснимо – рабочие места, добавленная стоимость, то есть прибыль остаются в стране, и все прочие экономические выгоды.
Мы можем многое, но далеко не все. Бывают случаи, когда от импортозамещения эффект крайне сомнительный и планируемая прибыль на порядок меньше внесенных затрат. Это в первую очередь относится к фармацевтической промышленности. То, что производство лекарственных препаратов – это вечный и прибыльный бизнес, существующий при любой "экономической погоде", понятно всем.
Но лекарства имеют высокую цену не только по этой причине. Новые лекарственные препараты разрабатываются десятилетиями. Разработки новых препаратов финансируются, как правило, ведущими мировыми венчурными фондами. На выходе в производство поступают от двух до пяти разработок из ста. Все затраты на оставшиеся 95-97% невостребованных препаратов ложатся на лекарства, опробированные и поступившие для массового производства. Подобные разработки по карману не более чем десяти странам мира, которые могут себе позволить расходы на колоссальные фундаментальные исследования в области фармацевтики. Все остальные страны покупают лицензии на изготовление и выпускают их в виде дженериков.
Какого поколения у нас сегодня дженерики? Говорят, что от 4-го до 7-го. Это значит, что от оригинального дорогого препарата их лечебное свойство отличается в разы. Производство оригинального препарата требует закупки и оригинального сусла, которое в разы дороже своих копий. В случае закупки дешевого сусла мы получаем препарат с тем же или видоизмененным названием, но он отличается от оригинала по лечебным свойствам точно так же, как "Мерседес" отличается от "Жигулей". Со стороны отечественного производителя здесь нет никакого обмана – мы ведь требуем от властей недорогих лекарств, и в рамках наших требований производитель производит их.
Все это нужно принять как данность и не более. А понимание этого, в свою очередь, должно привести к тому, что рынок отпуска лекарственных препаратов требует либерализации. Желательно иметь не перечень разрешенных препаратов, отпускаемых без рецепта, а перечень лекарств, отпускаемых по рецепту. Одно это снизит нагрузку на поликлиники, как минимум, на треть.
Что делать? С кем делать?
Нужно отметить, что белорусский Минздрав нашел решение в вопросе доступности в учреждения здравоохранения первичного уровня. Это введение института врачей общей практики.
Но и здесь не все ясно. По своей сути это радикальная реформа всей системы здравоохранения. Если все ограничится курсами переподготовки и сменой вывески на кабинетах с названия "терапевт" на "врач общей практики", то ничего не изменится. Какой офис должен быть у врача общей практики? Сколько в нем должно быть кабинетов? Какое портативное оборудование должно быть закуплено? Сколько все это будет стоить в масштабах страны? Это вопросы, на которые нужно будет дать ответ.
Остается открытым вопрос "С кем делать?". Не секрет, что в студенческих аудиториях медицинских университетов будущие врачи серьезно всполошились. Специализация "врач общей практики" для многих звучит как проклятие, как признак неудачи. Многие студенты всерьез обеспокоены такой перспективой своей будущей карьеры. Как этот вопрос будет решаться, какие стимулирующие меры, кроме привычных административных, будут предложены медикам, пока остается неясным. Этот вопрос может быть решен только внутри медицинской профессиональной среды. И практически все будет зависеть от позиции министра здравоохранения Владимира Караника.
Что-то смутное на уровне интуиции мне подсказывает, что основания для оптимизма у нас есть. С той линии разбега, с которой начал свою работу на посту министра Владимир Караник, у него должно все получиться. Профессиональных знаний и волевого усилия у него достаточно, он в состоянии преодолеть инерцию аппарата управления отечественного здравоохранения и опровергнуть хрестоматийное ленинское выражение "аппарат сильнее Совнаркома". Единственное пожелание ему – всегда помнить одиннадцатую заповедь: "Не бойся".
Мнение автора может не совпадать с точкой зрения редакции.
