Чаще всего аутопсию (вскрытие — Sputnik) патологоанатом проводит в присутствии врача-клинициста, который лечил умершего пациента. Обычно врач стоит в изголовье и тщательно контролирует действия патологоанатома. Это исключает любую возможность интерпретаций и вариативность — вместе они ставят диагноз. К сожалению, только он и считается абсолютно точным и окончательным в медицине.
Стереотипы и штампы
Этой специальностью пугают абитуриентов медвузов, а у обывателя есть стойкий стереотип сурового мужчины, в одной окровавленной руке которого скальпель, а в другой — бутерброд.
Главный патологоанатом Минздрава и руководитель городского клинического патологоанатомического бюро Минска Аркадий Пучков устал оправдываться от подобных стереотипов.
"70% сотрудников нашего Бюро — женщины. И рабочее место патологоанатома — за микроскопом, а не в аутопсийном зале", — терпеливо объясняет он.
Свою профессию Аркадий Федорович называет философской и "немного романтической". И хотя его никогда не благодарят пациенты (чаще всего они даже не подозревают, кто поставил им точный диагноз), признается, что чувствует от работы большое моральное удовлетворение. Ведь что может быть важнее в деле выздоровления, чем верная диагностика.
Вскрытия и работа с телами умерших занимают в работе патологоанатомов не больше 5%. Весь остальной объем — работа с тканями живых людей. Ведь ни один серьезный диагноз не считается точным, если не был морфологически верифицирован. То есть доктор-клиницист на основе данных о состоянии здоровья больного предположил, а патологоанатом увидел морфологическое подтверждение его подозрений под микроскопом.
"Диагноз, поставленный врачом-патологоанатомом, не пересматривают — после него уже не сомневаются, а лечат. Его инструмент — стекла и микроскоп. За ним всегда последнее слово в постановке диагноза, и только его диагноз в медицине — на 100% достоверный", — говорит Пучков.
Окнами во двор
Минское патологоанатомическое бюро находится недалеко от 9-й ГКБ на улице Семашко. На его базе несколько лет назад был создан Республиканский центр морфологии. И ткани пациентов со сложными или спорными диагнозами везут именно сюда для окончательного вердикта.
В городское патологоанатомическое бюро привозят всех, кто умер в больнице от болезни и чей диагноз нуждается в морфологическом подтверждении.
"День на день не приходится. Когда и 40 человек привезут, а когда 5", — рассказывает дежурный санитар бюро. На ночь здесь остается дежурная бригада, готовая в любой момент выехать за телом в одну из городских больниц.
Здание бюро стоит обособленно, а тела умерших выгружают в маленьком дворике, куда выходят только окна самого бюро — по такому принципу проектируются все подобные учреждения, чтобы не вызывать у пациентов больниц ненужных волнений.
Бытует такое заблуждение, что всех пациентов, которые умирают на больничной койке, будут вскрывать. Аркадий Пучков объясняет — это не так. Аутопсии подвергается не более 50% умерших пациентов. "Все такие случаи оговорены нормативной базой. Поверьте, от нечего делать мы аутопсию не делаем. Чаще всего она нужна, если смерть была вызвана инфекционным заболеванием, если это случай досуточной летальности, когда пациент скончался в первые сутки пребывания в больнице. И решение о вскрытии принимают не родственники умершего, а главврач медучреждения или зам главврача по медицинской части. На вскрытие обычно приезжают врачи-клиницисты. После проведения аутопсии у них есть четкое понимание танатогенеза — механизма смерти пациента", — объясняет Пучков.
"Наверное, клиницисты нас где-то недолюбливают. Но контроль, который есть, стимулирует более точную постановку диагнозов, более взвешенные подходы", — говорит Пучков. И добавляет, что патологоанатом — это экспертная служба в медицине.
Впрочем, в патологоанатомическое бюро привозят не только тела. В помещении для приема материала на столах расставлено множество баночек и флаконов всех калибров. В них все удаленные при операции или взятые для диагностической биопсии ткани человеческого организма,- от полипов до опухолей и прочих новообразований.
"Вот, смотрите, только что привезли — это удаленная часть кишечника с подозрением на опухоль", — показывает фельдшер. К экскурсиям и слегка напуганным журналистам здесь привыкли, реагируют невозмутимо и охотно рассказывают о внутренней "кухне".
Каждый год Минское патологоанатомическое бюро проводит около миллиона исследований биопсионного и операционного материала. Каждый второй минчанин проходит, сам того не зная, через руки патологоанатома.
Что такое биопсия? Взятие кусочка тканей из какого-то органа с патологическими изменениями для исследования под микроскопом. Ничего более точного, чем морфологический или патологоанатомический диагноз, в сегодняшней медицине нет.
Наука для живых
Раньше свой врач-патологоанатом был при каждой крупной клинике, но вот уже почти 30 лет в Минске действует централизация — всеми аутопсиями и биопсиями города занимаются специалисты Городского патологоанатомического бюро. Только врачей здесь работает 113 человек. За последние несколько лет выстроены два новых просторных корпуса, в которых работают диагностические службы.
"Мы вышли из подчинения главврачей больниц. Это позволяет быть более объективными и проводить независимую оценку контроля качества лечения — над врачом из бюро довлеет только совесть и принципы, а не главврач больницы. Не говоря уже о том, что у нас мощнейшее оснащение, которое больницы поодиночке не могли бы себе позволить", — объясняет выгоду централизации Аркадий Пучков.
И добавляет, что работа бюро сегодня, без ложной скромности, организована на хорошем европейском уровне.
Патологическая анатомия как наука, которая служит в первую очередь для диагностики заболеваний, начала развиваться в 60-х годах прошлого века, когда стала широко использоваться фиброгастроскопия. Сначала брали биопсии желудка, потом — кишечника. Позже появились бронхоскопы, затем — пункционные биопсии, что позволило делать забор тканей из печени, почек, поджелудочной железы, даже головного мозга. Во время операции хирург в обязательном порядке берет ткань на исследование — это так называемые интраоперационные биопсии.
Все это приезжает во флаконах в патологоанатомическое бюро, здесь ткани консервируют, окунают в парафин и потом специальным ножом разрезают на слои толщиной в микроны. Эти тонкие срезы ткани помещают на стекла, которые смотрит врач-патологоанатом под микроскопом.
"Патологическая анатомия — наука, которая постоянно движется. Например, с появлением иммуногистохимии произошел настоящий прорыв в диагностике. В нашей коллекции — около 150 антител для иммуногистохимических исследований, которые позволяют проводить диагностику всех классов опухолей. Благодаря этому стала возможна таргетная терапия — направленная на какой-то патологический процесс и не затрагивающая другие ткани. А благодаря дифференциальной диагностике мы знаем, что рак молочной железы у двух женщин — чаще всего два совершено разных заболевания, с разной гормональной активностью, спецификой, гистоструктурой. И что таких больных нельзя лечить одинаково", — объясняет Пучков.
Заведующая отделением рассматривает в микроскоп рак кожи — на большом мониторе компьютера, куда выведено изображение с микроскопа, она показывает характерные изменения злокачественных клеток. Надо сказать, здесь чья-то трагедия выглядит совсем безобидно.
Работа патологоанатома малозаметна, но от этого не мнение ответственна.
"Сейчас Беларусь обрела широкую известность благодаря достижениям своих трансплантологов. А мало кто знает, что ни одна трансплантация невозможна без морфологического сопровождения — мы должны оценить, годятся ли ткани для пересадки, после операции верно оценить, нет ли отторжения", — объясняет Пучков
Вскрытие покажет
Как ни грустно звучат медицинские шутки, но патологоанатом — действительно врач, который никогда не сделает пациенту хуже. И только его диагноз — окончательный.
"Конечно, врачебные ошибки бывают. Не ошибается тот, кто не работает. Но по каждой из них собирается патологоанатомические конференции, чтобы все подробно обсудить, разобрать их причины и впредь избежать подобного", — говорит главный патологоанатом Минздрава.
В четыре часа вечера в аутопсийных залах уже никого — обычно все вскрытия проходят с утра. Сейчас здесь все пусто и убрано. Все тела, что поступают в вечерне-ночное время, хранятся в большом холодильнике.
В последнее время умерших все реже забирают на прощание в квартиры — от традиции, что умерший должен провести ночь в своем доме, в основном отказываются. Прощание, чаще всего, проходит здесь же, в ритуальных залах патологоанатомического бюро.
"Ритуальных помещений нам уже катастрофически не хватает", — уточняет Аркадий Федорович.
И добавляет, что надо думать над расширением. За время, пока он возглавляет бюро, здесь было выстроено два новых корпуса общей площадью более 11 тысяч квадратных метров. Медицинские управленцы любят шутить, что тому, кому довелось построить хоть одно новое помещение, уже можно ставить памятник. Но что поделать — растет город, растут и его нужды, в том числе и ритуальные.
Впрочем, несмотря на все эти повседневные заботы, здесь никогда не забывают, что основная задача патолого-анатомического бюро — все-таки окончательный диагноз и контроль качества лечения. И в подтверждение этому сюда везут и везут новые материалы для исследований. Чтобы установить самый точный из всех возможных диагнозов.
